NEFROPATÍA DIABETICA ¿Cómo afecta la Diabetes a los riñones?

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad en la que la producción de insulina por el páncreas es deficiente, por lo cual los niveles de glucosa en sangre (Glicemia) se elevan.

A nivel mundial la DM afecta aproximadamente al 8.5% de la población a nivel mundial (1), y varía en función de la edad. En Estados unidos la prevalencia de Diabetes en la población general es del 9.4%, pero es del 12.2% en los mayores de 18 años, y si tomamos en cuenta los mayores de 65 años, la prevalencia alcanza el 25%. Las causas de la DM son genéticas y metabólicas.

La Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) se caracteriza porque el páncreas no produce insulina, por lo tanto, las personas que la padecen dependen de la insulina para disminuir los niveles sanguíneos de glucosa. La Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) produce cantidades insuficientes de insulina, por lo tanto, no depende de la insulina para corregir los niveles elevados de glucosa pudiendo usarse otro tipo de medicamentos vía oral.

El control adecuado dela DM debe lograr mantener niveles de glucosa adecuado en ayuna y después de ingerir alimentos. Asimismo, debe mantener los niveles de Hemoglobina Glicosilada por debajo de 6.5, para así prevenir las complicaciones de la DM.

Complicaciones de la Diabetes Mellitus.

La DM no controlada ocasiona que los niveles de glucosa elevados afecten diferentes órganos y sistemas debido al daño producido en la microvasculatura (vasos arteriales pequeños) produciendo complicaciones:

Ojos: La Retinopatía Diabética es una de las complicaciones frecuentes y discapacitantes. Los vasos sanguíneos sufren una proliferación progresiva y micro hemorragias exudativas, produciendo pérdida de la agudeza visual, y eventualmente ceguera bilateral irreversible.

Retinopatía Diabética

Nervios periféricos: Se presenta una alteración a nivel de la capa de mielina de los nervios periféricos de las extremidades, producto de una alteración en el metabolismo de los azúcares, pero también alteración de los vasos sanguíneos que irrigan los nervios. En la Neuropatía Diabética, no solo las extremidades están comprometidas manifestándose como adormecimiento, dolor, debilidad, sino también los nervios de la vejiga produciendo retención progresiva (Vejiga Neurogénica) por lo que las personas con DM suelen presentar infecciones urinarias frecuentes, sino también de los intestinos manifestándose como periodos intermitentes de diarrea y estreñimiento.

Pie: El Pie Diabético es una úlcera producida en las zonas de contacto del pie producto de una pequeña lesión que, debido a la neuropatía diabética, la persona no siente el dolor y no le presta la atención adecuada llegando a infectarse y con frecuencia, no responde a los antibióticos y termina en amputación de dedos, o el pie completo. Esto es más frecuente en aquellas personas con DM que tienen también compromiso de los vasos sanguíneos de las extremidades.

Corazón: Los niveles altos de azúcar en sangre también pueden dañar vasos sanguíneos más grandes que aportan oxígeno al corazón y el cerebro.

La grasa también se puede acumular en los vasos sanguíneos. Estos depósitos de grasa pueden romperse, y eso genera coágulos sanguíneos y obstrucción de los vasos sanguíneos. Esto puede provocar un ataque cardíaco o un derrame cerebral. De hecho, 2 de cada 3 personas con diabetes mueren por enfermedad cardíaca o derrame cerebral.

Las personas con diabetes también corren más riesgo de insuficiencia cardíaca, una afección en la cual el corazón no puede bombear la sangre correctamente

Cardiopatía Diabética

Riñón: La Nefropatía Diabética

Los niveles elevados de Glucosa producen que el riñón elimine azúcar y con ella (por un efecto osmótico) filtra mayor cantidad de plasma, es decir, se produce la Hiperfiltración, que es la primera etapa de la Nefropatía Diabética.

Cuando la DM persiste bajo un control inadecuado comienza la pérdida de proteínas de manera microscópica (Microalbuminuria) la cual se va agravando a medida que la DM persiste mal controlada.

Al presentar Microalbuminuria, es decir proteínas en orina, significa que ya estamos ante una Enfermedad Renal Crónica talvez en estadío 1 pues inicialmente la función de excreción de sustancias toxicas o Depuración de Creatinina o Tasa de Filtración Glomerular (TFG) suele estar conservada, pero si la Microalbuminuria progresa o empeora debido a un mal control de la DM, la TFG ira disminuyendo progresivamente y, cuando esté por debajo de 15 ml/min requerirá diálisis.

El tiempo que normalmente demora una persona con DM en llegar a tener Enfermedad Renal Crónica depende de muchos factores, pero generalmente se dice que la ERC se presenta luego de 5 a 10 años desde el diagnóstico, es más precoz en los que padecen DM1.

Nefropatía Diabética

Cuando la TFG disminuye por debajo de 30 ml/min los niveles endógenos de insulina se incrementan y los niveles de glicemia se van “normalizando” aparentemente, incluso muchas personas manifiestan episodios de hipoglicemia con las dosis habituales de medicamentos o insulina, lo cual puede ser un signo de estar ya ante una ERC estadío 4 o 5. En el Perú, UNO de cada TRES personas con DM padecen de ERC.

Los factores de progresión de la ERC principalmente es la Microalbuminuria (proteínas en orina), y esto persistirá a medida que la DM no esté controlada. Esto puede ser medido a través de la Glucosa en ayunas, pero principalmente a través de la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) la cual nos indica si se ha tenido un buen control de las glucosas en los últimos 3 meses.

Hemoglobina Glicosilada

El manejo de la Microalbuminuria en la DM es a través de fármacos que reduzcan la filtración de proteínas disminuyendo la presión glomerular (intrarrenal). Los principales fármacos son los Inhibidores de la Enzima Covertidora de Angiotensina (iECAs) como Enalapril, Captopril, Lisinopril, etc, siempre asociados a los Antagonistas de los Receptores de Angiotensina 2 (ARA2) como Valsartan, Losartan, Irbesartan, Candesartan, etc. a dosis máximas tolerables por el paciente y siempre controladas por un médico pues en personas con DM y TFG < 30 ml/min hay mayor riesgo de que estos medicamentos iECA/ARA2 produzcan incremento de los niveles de potasio y de creatinina.

Cuando los niveles de proteinuria son severos, se manifiesta a través de Orinas Espumosas y se asocia a disminución de proteínas en sangre (hipoalbuminemia) y a elevación de los niveles de colesterol produciéndose el Sindrome Nefrótico secundario a la DM, los cuales tienen un manejo más integral y generalmente hospitalizado.

Por eso para las personas que padecen de DM es importante lo siguiente:

  1. Controles periódicos con su médico tratante para regular los medicamentos en función de la Glucosa en ayunas y la Hemoglobina Glicosilada
  2. Mantener un régimen dietético adecuado para el control de Glucosa
  3. Control periódico de Microalbuminuria (proteínas en orina) en una muestra a cualquier hora del día. No es necesaria la recolección de orina de 24 horas al inicio, excepto para cuantificar el total o sobre todo si es excesiva, lo cual suele manifestarse con Orinas Espumosas.
  4. Mantener un adecuado control de la Presión arterial.
  5. Estilos de vida saludables.

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